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「式神倶楽部」

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陰陽座公式ファンクラブ「式神倶楽部」事務局 グランツ
TEL:03-3582-2828(11:00~18:00 土日祝を除く)
E-MAIL:skgmclub@onmyo-za.net

「式神倶楽部」入会申し込みフォーム

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※印がある項目は、必ず記入してください。

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生年月日

西暦

半角数字のみで入力してください。

郵便番号


※半角数字のみで入力してください。
例:107-8799→1078799
※海外にお住まいの方は郵便番号を9999999とご入力ください

ご住所

都道府県

市区町村番地

例:港区赤坂8-4-17(数字は半角で入力してください)

アパート名・マンション名(全角で入力してください)

※表札とお名前が異なる場合は、○○様方とご入力ください。

電話番号 ご自宅

※半角数字のみで入力してください。
 例:03-1234-5678 → 0312345678
※ 電話番号をお持ちでない方は、こちらに携帯番号をご記入ください。
※ 海外にお住まいの方は電話番号を00000000000(11桁)とご入力ください

電話番号 携帯

※半角数字のみで入力してください。
例:090-1234-5678 → 09012345678

E-Mail PC(プロバイダ)アドレス

スマートフォンはこちらにご登録ください。

E-Mail 携帯(@docomo.ne.jp等)アドレス

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補足
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ドメイン名指定でメールを受信出来るようご登録いただけますよう、お願いいたします。

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クレジットカード番号

※半角数字のみで入力してください。
例:1111-2222-3333-4444 → 1111222233334444

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